Não se aplica o CDC às
relações existentes entre operadoras de planos de saúde constituídas
sob a modalidade de autogestão e seus filiados, na hipótese em que
firmado contrato de cobertura médico-hospitalar. A
jurisprudência do STJ, até o presente momento, vem externando o
entendimento de que as normas do CDC regulam as relações existentes
entre filiados e operadoras de planos de saúde, ainda que estas se
constituam na forma de autogestão, sem fins lucrativos, uma vez que
a relação de consumo se caracterizaria pelo objeto contratado, ou
seja, a cobertura médico-hospitalar (REsp 519.310-SP, Terceira
Turma, DJ 24/5/2004). Acontece que, após recente julgamento
realizado pela Segunda Seção (REsp 1.536.786-MG, DJe 20/10/2015), em
que foi analisada questão de certo modo assemelhada, consistente na
incidência das mesmas regras do CDC às relações envolvendo entidades
de previdência privada fechadas, os aspectos lá considerados para o
afastamento da legislação consumerista mostram-se de aplicação
pertinente ao caso de entidades que administrem plano de saúde de
autogestão, tendo em vista a coincidência de características entre
as entidades, reclamando a necessidade de renovação da discussão da
matéria, sempre no intuito do aperfeiçoamento da jurisprudência. Com
efeito, os planos de autogestão são assim denominados dada a opção
feita pela empresa empregadora em assumir a responsabilidade pela
gestão e pelo fornecimento de serviços de assistência
médico-hospitalar, seja por meio de rede própria seja por meio de
convênios ou quaisquer tipos de associação com as empresas que
fornecerão, de fato, o serviço. À luz da Lei n. 9.656/1998, é
possível afirmar que, apesar de serem reguladas pela mesma norma das
operadoras comerciais, há, em relação a pessoas jurídicas que mantêm
sistemas de assistência à saúde pela modalidade de autogestão,
diferenças de tratamento, e uma das mais significativas diz respeito
à inexigibilidade para as últimas entidades de oferecimento de
plano-referência, indispensável para a constituição das pessoas
jurídicas que não operam nesta modalidade. De certo, o objetivo
perseguido pela lei por ocasião da criação do plano-referência foi
tornar óbvias as obrigações das operadoras e, na mesma linha, as
cláusulas de exclusão de cobertura, para que o contrato firmado não
se mostrasse iníquo para o consumidor, principalmente no momento em
que necessitasse da assistência do plano. A exclusão das operadoras
de autogestão da obrigatoriedade do oferecimento do plano-referência
justifica-se na própria razão de ser do modelo. É que, pensado para
garantir o mínimo ao usuário, o plano-referência também representa
forma de incremento na competição entre as operadoras, uma vez que,
por serem praticamente idênticos os serviços disponibilizados,
diferente apenas o preço, a escolha do consumidor é facilitada,
sendo realizada por meio de simples comparação. Na linha desse
raciocínio, como as entidades de autogestão não podem oferecer seus
planos no mercado de consumo sob pena de total descaraterização da
modalidade, não faz sentido, para essas pessoas jurídicas, a
exigência desse mínimo. A doutrina que comenta o CDC vê, nessa
particularidade, razão bastante para que o diploma consumerista não
seja aplicado às relações constituídas com as operadoras de
autogestão. Noutro ponto, ainda para afastar a incidência do CDC das
relações com as autogestoras, doutrina assinala que, mesmo havendo
retribuição dos serviços prestados por meio de remuneração, isso não
parece suficiente para mudar o entendimento até aqui afirmado.
Assim, há diferenças sensíveis e marcantes entre as diversas
modalidades de operadoras de plano de saúde. Embora todas celebrem
contratos cujo objeto é a assistência privada à saúde, apenas as
comerciais operam em regime de mercado, podendo auferir lucro das
contribuições vertidas pelos participantes (proveito econômico), não
havendo nenhuma imposição legal de participação na gestão dos planos
de benefícios ou da própria entidade. Anote-se, ademais, que, assim
como ocorre nos casos de entidades de previdência privada fechada,
os valores alocados ao fundo comum obtidos nas entidades de
autogestão pertencem aos participantes e beneficiários do plano,
existindo explícito mecanismo de solidariedade, de modo que todo
excedente do fundo de pensão é aproveitado em favor de seus próprios
integrantes. Portanto, as regras do Código Consumerista, mesmo em
situações que não sejam regulamentadas pela legislação especial, não
se aplicam às relações envolvendo entidades de planos de saúde
constituídas sob a modalidade de autogestão. Assim, o "tratamento
legal a ser dado na relação jurídica entre os associados e os planos
de saúde de autogestão, os chamados planos fechados, não pode ser o
mesmo dos planos comuns, sob pena de se criar prejuízos e
desequilíbrios que, se não inviabilizarem a instituição, acabarão
elevando o ônus dos demais associados, desrespeitando normas e
regulamentos que eles próprios criaram para que o plano se
viabilize. Aqueles que seguem e respeitam as normas do plano arcarão
com o prejuízo, pois a fonte de receita é a contribuição dos
associados acrescida da patronal ou da instituidora" (REsp
1.121.067-PR, Terceira Turma, DJe 3/2/2012). REsp 1.285.483-PB, Rel. Min. Luis Felipe
Salomão, julgado em 22/6/2016, DJe 16/8/2016.
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